北京市海淀區(qū)醫(yī)保局：打造“黨建+民生”六型醫(yī)�！昂５砟Ｊ健�

　　醫(yī)療保障是一項打基礎(chǔ)、利長遠、事關(guān)國家長治久安和人民群眾健康福祉的重大民生事業(yè)。近年來，隨著健康和醫(yī)療受到越來越多的關(guān)注，北京市海淀區(qū)醫(yī)療保障局圍繞建設(shè)更惠民、更公平、更精準、更持續(xù)的醫(yī)療保障體系全面發(fā)力，致力于打造更具海淀特色的“黨建+民生”六型醫(yī)保發(fā)展模式。

　　今年，海淀區(qū)醫(yī)保局全力推動30條醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展重要舉措落地，切實增強人民群眾的安全感、獲得感和幸福感，進一步為人民群眾身體健康保駕護航。

　　黨建引領(lǐng) 打造醫(yī)保紅色陣地

　　創(chuàng)建線上黨建“云陣地”。今年4月，由海淀區(qū)醫(yī)保局自主研發(fā)、全國首創(chuàng)的“海淀區(qū)醫(yī)療保障云史館”正式開館。黨員通過虛擬展廳提高自身的理論素養(yǎng)和業(yè)務能力，了解群眾需求、解決群眾問題。

　　開通網(wǎng)上經(jīng)辦查詢。通過建立《醫(yī)保政策小課堂》專題視頻欄目，對群眾關(guān)心的醫(yī)保政策進行深入解讀。梳理整合異地備案、變更定點醫(yī)療機構(gòu)、查詢醫(yī)保藥品等事項。

　　實現(xiàn)“云端智能咨詢”。匯總整理了咨詢熱線所受理的常見問題，形成500余條智能回復，參保人觸發(fā)關(guān)鍵詞便能得到相應政策解答。目前，接訴即辦智能咨詢已下發(fā)至29個街鎮(zhèn)，有效咨詢量超過5萬人次。

　　“三醫(yī)協(xié)同” 科學布局醫(yī)藥資源

　　落實醫(yī)藥“政策服務包”。落實北京市與國家醫(yī)保藥品目錄的全面統(tǒng)一，新增藥品共111種，指導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務價格項目累計達9000余項。2023年起，北京市34家定點醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)的757 種醫(yī)院制劑納入醫(yī)保甲類報銷范圍，其中，海淀區(qū)有6家三級醫(yī)院，共239種制劑。

　　打造“智慧醫(yī)保藥柜”。依托社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)家醫(yī)巡診業(yè)務，針對社區(qū)內(nèi)定期開藥、就近取藥的患者，提供集自助掛號繳費、醫(yī)保結(jié)算、藥品存取功能于一體的智慧型醫(yī)藥服務。2023年，“智慧醫(yī)保藥柜”先后在蘇家坨鎮(zhèn)同澤園社區(qū)衛(wèi)生服務站、北京101中學上線，滿足周邊群眾就醫(yī)用藥需求。

　　科學布局醫(yī)保定點零售藥店。在進一步擴大定點醫(yī)療機構(gòu)范圍的基礎(chǔ)上，重點加強定點零售藥店擴面工作。2023年全區(qū)定點零售藥店數(shù)量增至159家，在營零售藥店中醫(yī)保定點覆蓋率超過40%，參保群眾購藥服務可及性進一步提升。

　　深化改革 助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

　　加快推進醫(yī)保支付方式改革。區(qū)醫(yī)保局赴多地學習支付方式改革政策設(shè)計、機制建設(shè)、業(yè)務經(jīng)辦等方面的成效與做法。2023年，海淀區(qū)11家醫(yī)療機構(gòu)參與全病組實際付費，43家醫(yī)療機構(gòu)參與數(shù)據(jù)模擬。

　　強化總額預算精細化管理。按照醫(yī)保費用效率、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、區(qū)級醫(yī)保管理考核、區(qū)級全覆蓋檢查等五方面精準繪制定點醫(yī)療機構(gòu)運行“肖像圖”，對轄區(qū)320家定點醫(yī)療機構(gòu)進行系統(tǒng)評價。確定航天中心醫(yī)院與永定路社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為緊密型醫(yī)聯(lián)體總額預算管理的試點單位。

　　開展公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展項目。開展“智慧醫(yī)保服務信用結(jié)算平臺”項目，助推參�；颊�“先看病后付費”新模式落地，破解患者在醫(yī)院掛號、就診、取藥等環(huán)節(jié)多次排隊繳費的問題，為患者節(jié)省就診時間和路程。

　　優(yōu)化提議 薪酬改革激發(fā)活力

　　探索實施績效考核管理機制。將藥品集中采購與醫(yī)保支付政策實施效果納入績效考核，并將考核結(jié)果有效應用于工資總額制度，同時，將醫(yī)院承擔的公共服務量一并納入考核，讓公立醫(yī)院回歸公益性。

　　完善院內(nèi)分配制度。在支付方式改革下，嘗試建立基于DRG(按病組付費)評價體系的績效考核體系，對醫(yī)務人員的資源投入和勞動產(chǎn)出進行精準評價，激發(fā)其工作活力。

　　優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)。強化定點醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作考核，切斷醫(yī)院與藥品、醫(yī)師與企業(yè)之間的利益鏈條，優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)院依法合規(guī)、良性可持續(xù)發(fā)展。

　　構(gòu)建體系 為老服務全面升級

　　筑牢長護險前期基礎(chǔ)。實現(xiàn)“雙評估”“雙測試”，完善長護險實操全流程，建立“三醫(yī)協(xié)同”長期護理保險人才庫。經(jīng)過三次培訓考核選拔長期護理保險評估專家257名，評估員208名，覆蓋全區(qū)29個街鎮(zhèn)、115家醫(yī)療機構(gòu)，打造海淀區(qū)特色長期護理服務品牌。

　　推進醫(yī)保和養(yǎng)老資源融合。按照全市統(tǒng)一部署，穩(wěn)步開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保準入工作。目前，海淀區(qū)共有養(yǎng)老機構(gòu)58家，養(yǎng)老驛站112家，其中10家養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)已納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　開展醫(yī)保商保融合銜接。區(qū)醫(yī)保局連續(xù)兩年牽頭為區(qū)內(nèi)社會救助對象、計劃生育特殊家庭等困難群體共計21140人次購買北京普惠健康保，多渠道化解“因病致貧、因病返貧”。截至目前，對142名2022年度投保困難群體完成理賠，理賠金額達68.75萬元。

　　科技賦能 應用場景先試先行

　　構(gòu)建“一碼通行”就醫(yī)流程。推進北京市醫(yī)保碼全流程工作，協(xié)調(diào)督導轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店完成系統(tǒng)改造及驗收。參保人持醫(yī)保碼即可實現(xiàn)看病就醫(yī)“一碼通行”。

　　在全市率先打造“移動支付”。運用信息化手段深入探索創(chuàng)新醫(yī)保支付場景，實現(xiàn)患者“免排隊、秒支付”，通過手機即可在線完成醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷、個人賬戶、個人自費“一鍵”結(jié)算。目前，海淀區(qū)共14家定點醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)保移動支付功能。

　　開展國談藥“雙通道”試點。醫(yī)院根據(jù)患者臨床需求，開具“雙通道”外配處方，參保人持外配處方和醫(yī)保碼即可前往結(jié)對零售藥店購藥，按照醫(yī)保規(guī)定實時報銷。目前，海淀區(qū)共有5家醫(yī)療機構(gòu)和5家零售藥店入選“雙通道”試點。

　　政企協(xié)作 助力醫(yī)藥健康發(fā)展

　　搭建政企協(xié)作創(chuàng)新平臺。與區(qū)工商聯(lián)、區(qū)衛(wèi)生健康委、中關(guān)村科學城管委會和區(qū)市場監(jiān)管局五部門緊密攜手，成立“海淀區(qū)大健康政企協(xié)作創(chuàng)新平臺”，鼓勵新技術(shù)、新產(chǎn)品、新服務應用。

　　鼓勵醫(yī)藥健康企業(yè)設(shè)立“醫(yī)保專員”。動態(tài)梳理產(chǎn)品進入醫(yī)保目錄及落地應用情況，指導企業(yè)設(shè)立醫(yī)保專員，推動創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

　　推動政企合作應用場景落地。組織應用場景對接會，覆蓋522家醫(yī)藥機構(gòu)與12家醫(yī)藥健康企業(yè)，促進創(chuàng)新技術(shù)和應用場景融合。目前，骨科手術(shù)機器人、血管內(nèi)皮生長因子檢測、康博刀等項目已順利落地轄區(qū)多家醫(yī)院。

　　聚焦民生 回應關(guān)切排憂解難

　　建立三級醫(yī)保便民服務體系。構(gòu)建“區(qū)政務服務中心醫(yī)保分中心+區(qū)政務服務中心上地辦公區(qū)+29個街鎮(zhèn)政務服務中心”的三級便民服務體系，為轄區(qū)機關(guān)單位及13家大戶企業(yè)提供“管家式服務”，有效緩解大廳排隊擁擠問題，加大政策宣傳、應保盡保等工作力度。

　　增強醫(yī)保經(jīng)辦服務能力。推進33項政務服務事項“一窗通辦”，6大項17小項業(yè)務下沉至29家街鎮(zhèn)便民服務中心，區(qū)醫(yī)保局全方位加快經(jīng)辦能力提升，經(jīng)辦案例《踐行醫(yī)保“紅黃藍”履行使命保障民生》榮獲2022年度國家醫(yī)療保障經(jīng)辦服務規(guī)范建設(shè)優(yōu)秀典型案例。

　　推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。在區(qū)醫(yī)保局的指導推進下，海淀53家醫(yī)院實現(xiàn)異地住院直接結(jié)算，336家醫(yī)院實現(xiàn)異地門診直接結(jié)算，50家定點醫(yī)療機構(gòu)開通異地門診慢特病直接結(jié)算業(yè)務，18家醫(yī)院開通異地患者自助機結(jié)算服務。區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算就診人次、醫(yī)療費用總額及基金支付總額均位列全市首位。

　　以問促改 接訴即辦不斷優(yōu)化

　　夯實接訴即辦辦件基礎(chǔ)。不僅通過輪崗交流充分調(diào)動干部潛能，提高工作效率;還精心調(diào)配業(yè)務骨干充實訴求處置科力量，強化“在基層”和“見面辦”，夯實接訴即辦基礎(chǔ)，全流程強化辦件效能。

　　統(tǒng)籌資源提升醫(yī)保隊伍水平。著眼醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，建立“每周一課”教育培訓長效工作機制;充分利用本區(qū)相關(guān)領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)教育資源，組建專家指導團隊，建立健全醫(yī)保人才庫，將醫(yī)保業(yè)務培訓納入?yún)^(qū)級繼續(xù)醫(yī)學教育體系。

　　赴街鎮(zhèn)開展“現(xiàn)場辦公”。與各街鎮(zhèn)建立起“區(qū)-街鎮(zhèn)-社區(qū)(村)三級協(xié)同”宣傳服務工作機制，走訪入戶收集屬地群眾目前仍存在的“看病難、看病貴”堵點問題，精細化落實醫(yī)保惠民政策，并建立“一對一”定向溝通機制。

　　法治醫(yī)保 多方協(xié)同強化監(jiān)管

　　為進一步提升基金監(jiān)管治理能力，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，區(qū)醫(yī)保局提出“醫(yī)紀合力，加強醫(yī)�；�金綜合監(jiān)管”，創(chuàng)新打造醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系，全年追回(拒付)醫(yī)�；�金4800余萬元。

　　提升醫(yī)紀結(jié)合監(jiān)管效能。開展全鏈條式綜合監(jiān)管，梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險點，覆蓋醫(yī)療保障的所有環(huán)節(jié)。持續(xù)推進“事前事中監(jiān)管項目”，加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用監(jiān)測預警，預防為先、醫(yī)藥分治，提升基金安全風險管理能力。

　　健全法治醫(yī)保體系。持續(xù)開展“法治醫(yī)保”培訓活動，將2021年起開展的“局長講條例”工作延伸到29個街(鎮(zhèn))，對轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子成員及醫(yī)保負責人精準培訓，形成綜合監(jiān)管閉環(huán)。建立“區(qū)級曝光臺”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，加大典型案例曝光力度，震懾違法違規(guī)行為。

　　部門協(xié)同綜合監(jiān)管。前移監(jiān)管關(guān)口，緊密協(xié)同區(qū)財政局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)健委部門聯(lián)動，加強聯(lián)合監(jiān)督執(zhí)法，建立長效機制;健全與區(qū)公安分局、區(qū)紀委等部門線索移交、案件會商、數(shù)據(jù)情況分享機制。

　　海淀區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負責人表示，將進一步落實醫(yī)療保障惠民政策，以黨建引領(lǐng)凝聚合力，不斷提升為民服務水平，創(chuàng)新推動醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，切實做好全方位全生命周期的多層次醫(yī)療保障，讓醫(yī)療保障改革發(fā)展成果更多惠及人民群眾。

（責任編輯：華康）