國家醫(yī)保局回應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革問題 退休人員醫(yī)保不繳費政策不變

　　近日，一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。對此，昨日，國家醫(yī)保局有關(guān)司負責人回應(yīng)稱，此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷。同時，退休人員不繳費的政策不變。下一步將研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策。

　　國家醫(yī)保局有關(guān)司負責人指出，我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。即由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。“這個制度在當時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要。”該負責人解釋說，難以保障具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”上：一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜;二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進步;三是不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，改革正式啟動。

　　大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有

　　對于此次改革能給參保人帶來哪些收益，上述負責人回答一是“增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷;原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。

　　個人賬戶結(jié)余的歸屬不變

　　對于此次改革后參保人個人賬戶里面的結(jié)余是否會受影響，上述負責人表態(tài)，本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制，并通過調(diào)減單位繳費和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

　　關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導意見》有明確設(shè)計。3個“不變”包括個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶;退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

　　2個“調(diào)整”包括按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成;改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金;對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)×劃入標準”;改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。

　　“此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式，來‘置換’普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，我們一直堅持穩(wěn)步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現(xiàn)改革目標。”上述負責人說。

　　注重向患病群眾傾斜

　　對于此次改革在濟病濟困方面的考慮，上述負責人強調(diào)，改革一是注重向患病群眾傾斜。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設(shè)計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。

　　據(jù)介紹，目前全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換，資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

　　上述負責人強調(diào)，下一步，將指導各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實現(xiàn)預(yù)期目標。將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍、推動基層醫(yī)療機構(gòu)配備更多藥品，同時提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)。同時研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策。

（責任編輯：華康）