方莊社區(qū)誕生“智慧家醫(yī)”新模式 助力打造健康北京

　　9月2日，首鋼園。作為2023年服貿(mào)會重要組成部分的公共衛(wèi)生高峰論壇如期舉辦，其間，首都衛(wèi)生健康領(lǐng)域“總結(jié)式成績單”——首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項2012至2022年十大成果發(fā)布。

　　作為基層醫(yī)療機構(gòu)科研成果的唯一代表，豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“智能化社區(qū)慢病管理信息系統(tǒng)”榜上有名。

　　近10年的心血澆灌，如今終于結(jié)出了甜美的果實。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新老兩任主任——吳浩和劉新穎手捧榮譽證書，激動難言。

　　在他們和團隊并肩努力下，“方莊模式”為基層醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源配置蹚出一條新路，提供了一個可復(fù)制、可推廣的樣本�！爸腔奂裔t(yī)”的新模式在方莊誕生，幾經(jīng)迭代、不斷成長，如今已走出方莊，走向更廣闊的天地。

　　家醫(yī)誕生

　　2010年，吳浩上任方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。彼時，京城大醫(yī)院“排隊兩小時，看病兩分鐘”，社區(qū)醫(yī)院“門前冷落鞍馬稀”的情況十分普遍，這讓作為基層醫(yī)務(wù)工作者的他，感到非常困惑。

　　窮則思變。因布局不均衡而造成的醫(yī)療資源浪費問題如何解決?答案指向當(dāng)時尚未開始推進(jìn)的分級診療制度。

　　方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一家管理著7.8萬轄區(qū)居民的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，也是全國第一家掛牌成立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。以社區(qū)為陣地，吳浩帶領(lǐng)團隊開始探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

　　“在起步階段，附近居民對家庭醫(yī)生不理解、摸不著頭腦�！眲⑿路f回憶，彼時，“家庭醫(yī)生”的概念尚未在國內(nèi)普及，“有些居民甚至以為有了家庭醫(yī)生就可以享受上門服務(wù)，不用去醫(yī)院看病了。”這顯然是當(dāng)時的人力、物力等現(xiàn)實條件無法滿足的。

　　該如何解決理想與現(xiàn)實的矛盾呢?帶著這一問題，吳浩赴澳洲進(jìn)修，學(xué)習(xí)國外全科醫(yī)學(xué)的先進(jìn)理念�！爱�(dāng)?shù)氐摹�家醫(yī)診所’條件也非常簡單，沒有高端的醫(yī)療設(shè)備，但居民大部分的健康問題都能在此解決�！边@是因為當(dāng)?shù)丶彝メt(yī)生作為社區(qū)內(nèi)的“管片大夫”，與居民簽訂了一對一的固定醫(yī)患關(guān)系。“不論是健康管理還是大病上轉(zhuǎn)、醫(yī)藥費報銷，都需通過家醫(yī)完成�！�

　　以進(jìn)修中接觸到的先進(jìn)家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)理念，對照在工作中遇到的現(xiàn)實困難，吳浩陷入深度思考：只有建立固定、緊密的醫(yī)患關(guān)系，為周邊居民提供更加便利、周到、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)和健康管理，才能吸引更多居民到社區(qū)醫(yī)院，“分級診療”的路才能在未來走得通。

　　要形成具有連續(xù)性的服務(wù)關(guān)系，社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員首先要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高服務(wù)技能�！凹彝メt(yī)生不同于大醫(yī)院的醫(yī)生，護士也不是做好‘三查七對’、打針輸液就萬事大吉。健康管理，才是我們的核心競爭力�！睘榇�，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有醫(yī)務(wù)人員分三批赴臺灣省學(xué)習(xí)家庭醫(yī)生的理念和技能。

　　經(jīng)過近3年的全力“備戰(zhàn)”，2013年5月，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始著手落實“家醫(yī)簽約”服務(wù)模式，通過建立全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化診療流程鎖定醫(yī)生和患者之間的服務(wù)關(guān)系。特定患者由特定醫(yī)生接診，起初這讓來就診的街坊們十分不適應(yīng)�！扒邦^明明有醫(yī)生‘空’著，為啥不讓我先看?”“我上大醫(yī)院看病，也沒遇到過這樣的事!”最開始的3個月里，醫(yī)務(wù)處收到的投訴量一路飆升。

　　改革，首先是思維上升級。新理念與舊習(xí)慣的碰撞，必然帶來陣痛。劉新穎說，當(dāng)時，她十分理解居民們的“不理解”。為此，中心特別撥派護士，每天站在二樓全科診室門口，專門負(fù)責(zé)為居民講解家醫(yī)服務(wù)的流程和模式。

　　直到當(dāng)年的“十一”假期后，劉新穎突然察覺到：怎么好久都沒接到投訴了?她明白，新模式已經(jīng)漸漸得到了接納和認(rèn)可，“固定的醫(yī)患關(guān)系，讓家庭醫(yī)生成了最熟悉和了解患者健康狀況的人。這不僅給診療帶來了連續(xù)性和便利性，也讓患者有了更加松弛和良好的就醫(yī)體驗�！蹦菚r，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員時常遇到這樣的情況：已經(jīng)熟悉家醫(yī)服務(wù)流程的大爺大媽，坐在候診區(qū)不厭其煩地為街坊和病友解釋、推薦這個新模式。

　　得益于新模式的落地應(yīng)用，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心迎來了就診人數(shù)的飛漲。至2014年，該中心全科診區(qū)的日門診量超過400人次，比原來翻了一番。通過社區(qū)就醫(yī)模式的改革來達(dá)到吸引患者、優(yōu)化資源配置的目標(biāo)，在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初見成效。

　　智能預(yù)警

　　就診人數(shù)漲起來，簽約患者多起來，方興未艾的“家醫(yī)簽約”新模式，又面臨著新的挑戰(zhàn)。

　　“人們常說，‘大病上醫(yī)院，小病到社區(qū)’。但其實，我們社區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者所面臨的情況，遠(yuǎn)不是治‘小病’這么輕松、簡單。”劉新穎解釋：方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理居民眾多，一個家庭醫(yī)生團隊管理著800至1000名簽約患者的健康。其中，老年患者數(shù)量過萬。老年人往往多種慢病共患，醫(yī)生在診病、開藥時，免不了需要應(yīng)對錯綜復(fù)雜的情況。

　　為了提高診療的效率和質(zhì)量，吳浩和劉新穎的團隊希望通過智慧化的手段，去解決問題。為此，在首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金的支持下，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2014年啟動了“方莊地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊運用智能化信息平臺優(yōu)化慢病管理”項目�！爸腔奂裔t(yī)”的探索由此啟程。

　　劉新穎介紹，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將基于國家心腦血管病防治相關(guān)指南的慢病管理系統(tǒng)嵌入HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))中，建立了智能化慢病管理平臺。這個平臺以國家慢性病防治的13套指南和專家共識為依據(jù)，作為專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)支撐，支持和輔助方莊社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊及時科學(xué)地對簽約患者進(jìn)行隨訪、評估，提出建議指導(dǎo)，做出健康管理計劃等。

　　前幾天，86歲的韓麗香(化名)老人來到方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，取不久前免費參與的老年體檢結(jié)果。在中心大廳，老人刷醫(yī)�？ㄟM(jìn)行了日常的血壓測量。數(shù)據(jù)上傳后，在老人簽約的家醫(yī)團隊護士柳忠葉的HIS系統(tǒng)上，彈出了一條紅色預(yù)警：收縮壓186/舒張壓86。柳護士立刻將情況上報了家庭醫(yī)生朱夏媛。

　　朱夏媛打開HIS系統(tǒng)，只見“臨床問題”一欄顯示的內(nèi)容呈不同的顏色。朱夏媛介紹：“智慧家醫(yī)”平臺會結(jié)合患者病情自動做出分析，將健康問題按輕重緩急，分別以紅、黃、藍(lán)3種顏色進(jìn)行預(yù)警提示，及時準(zhǔn)確地提醒服務(wù)團隊關(guān)注重點患者。比如，韓麗香老人的血壓過高，預(yù)警“跳紅”了，這表明情況緊急，須馬上解決問題。

　　“韓阿姨，您別著急回家，咱還得在這兒現(xiàn)場調(diào)一調(diào)血壓!”朱夏媛及時攔下正要離院的老人。在“智慧家醫(yī)”平臺上，老人除了血壓“報警”外，還出現(xiàn)了低血糖的“黃色預(yù)警”。同時系統(tǒng)給出了輔助診斷的意見：老人三級高血壓，應(yīng)注意繼發(fā)性高血壓;患有冠心病、心血管病合并心梗，有酌情使用他汀藥物的指征;血脂指標(biāo)不達(dá)標(biāo)……

　　根據(jù)現(xiàn)場看診的情況，輔以系統(tǒng)給出的診斷建議，朱夏媛為老人開具了緊急降壓藥——卡托普利，患者服藥后又在醫(yī)護人員的監(jiān)護下進(jìn)行了留觀。待血壓平穩(wěn)后，朱夏媛才讓老人在家屬的陪同下離院回家。同時，家醫(yī)團隊還為老人提前預(yù)約好了一周后的復(fù)診和一次面對面的隨訪，確保老人健康狀況恢復(fù)穩(wěn)定。

　　“得益于‘智慧家醫(yī)’平臺，目前中心每個慢病患者單次隨訪的平均時長，已由過去的20多分鐘縮至5分多鐘。”劉新穎介紹，中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊?wèi)?yīng)用該平臺已對簽約的3萬余名患者實施了精細(xì)化的健康管理，積累了大量的健康管理數(shù)據(jù)。

　　醫(yī)患共享

　　“智慧家醫(yī)”不能只成為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作“助手”，更應(yīng)惠及廣大的社區(qū)居民、簽約患者。

　　抱著這樣的初衷，吳浩和劉新穎決定帶領(lǐng)中心團隊對“智慧家醫(yī)”平臺繼續(xù)迭代更新。2016年，他們又以“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理平臺開發(fā)及應(yīng)用研究”的項目繼續(xù)申報并獲得了“首發(fā)”基金支持，展開了“智慧家醫(yī)2.0”的探索。

　　“我們的目標(biāo)是在目前簽約居民與自己家庭醫(yī)生建立連續(xù)性服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，構(gòu)建醫(yī)護、醫(yī)患、醫(yī)社‘三個協(xié)同’的家醫(yī)體系。為實現(xiàn)這個目標(biāo)，我們在全市率先通過手機終端，向簽約患者共享了他們自己的健康檔案。有些不便于智能操作的老年人，還可以由家人、子女‘托管’健康檔案�！�

　　劉新穎介紹，2016年至今，該項目已通過運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將移動終端應(yīng)用、有線電視高清交互平臺與社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)對接，建立起了社區(qū)健康管理平臺，逐步構(gòu)建出優(yōu)化協(xié)同的新一代“智慧家醫(yī)”服務(wù)模式。

　　“老媽的‘健康檔案’我可以隨時用手機查看，心里踏實多了�！比涨�，記者在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見到了陪伴九旬老母親來復(fù)查的常女士。她打開手機，進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)號，主頁面醒目地顯示著“您有2條健康指導(dǎo)提醒未讀”“您有1條醫(yī)囑消息未讀”的提示。常女士點開“家庭成員”一欄，點擊母親的姓名，進(jìn)入“檔案調(diào)閱”頁面，向記者展示了長長一列健康檔案，包括每年一次的老年人健康體檢結(jié)果、一年四次的慢性病患者面對面隨訪記錄、歷次看病的病例和檢查化驗報告……“當(dāng)我們對老人的健康狀況有什么疑問時，還可以通過手機終端，實時向家醫(yī)求助�！闭f著，常女士點開了母親簽約的孔慜大夫的頭像，進(jìn)入“圖文字咨詢”的頁面，就能進(jìn)行在線咨詢。

　　“自從有了檔案調(diào)閱的功能，老媽的健康狀況我自己心里有了一本‘賬’。看到頁面上針對老媽病情變化及時給出的醫(yī)囑和健康提示，我們心里也有了‘有人管’的踏實。”常女士說。

　　除了顯示在移動終端外，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還與歌華有線電視公司合作，簽約居民只要將手機號碼與電視機的機頂盒進(jìn)行綁定，就能通過遙控器，在電視屏幕上查看健康檔案，接收醫(yī)囑和提醒�！半娨曈^眾群體中老年人較多，因此通過有線電視來對他們進(jìn)行健康宣教、健康提醒等服務(wù)，是實現(xiàn)健康管理的有效手段�！眲⑿路f說。

　　2021年起，市衛(wèi)健委大力推動全市統(tǒng)一的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約通道建設(shè)，二、三級醫(yī)療機構(gòu)號源優(yōu)先向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放。而事實上，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是暢通雙向轉(zhuǎn)診、信息共享渠道的“先行者”。早在2016年，中心就開始與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院——天壇醫(yī)院合作，共建上轉(zhuǎn)下沉的就診渠道，為需要到�？漆t(yī)院完善檢查或進(jìn)一步治療的簽約患者爭取大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

　　如今，全市統(tǒng)一的基層衛(wèi)生預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺已經(jīng)建成，家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診的渠道更加通暢了，基層醫(yī)務(wù)工作者也有了更加充足、可調(diào)配的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，簽約患者享受到了更便捷的診療服務(wù)，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率提高了……這一切都讓劉新穎感到欣慰：方莊先行，不虛此行。

　　走出方莊

　　獨樂樂不如眾樂樂。如何讓“方莊模式”得到更大范圍的推廣，讓更多的京城百姓享受到“智慧家醫(yī)”的成果，這讓以吳浩和劉新穎為帶頭人的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團隊感到緊迫。2018年，他們第三次申請“首發(fā)”重點攻關(guān)項目，這次的研究課題是“智慧家醫(yī)健康管理推廣與示范”。

　　很快，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與相關(guān)企業(yè)共同開發(fā)的智能化慢病管理平臺、移動終端健康管理應(yīng)用和臨床輔助決策支持系統(tǒng)，與全市10個區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)實現(xiàn)了對接。劉新穎說，這樣的示范性推廣，加速了“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的整體推進(jìn)速度，也深化了北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要內(nèi)涵。

　　在此過程中，也有不少機構(gòu)向方莊團隊表達(dá)過疑惑：系統(tǒng)模塊之間怎么連接?接口怎么完善?信息安全怎么保障……諸如此類的問題，在“智慧家醫(yī)”的實踐過程中，被源源不斷地提出。為此，在項目推廣的過程中，方莊團隊還完成了國家衛(wèi)健委標(biāo)準(zhǔn)化試點項目及國家標(biāo)準(zhǔn)委全國第四批社會管理和公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點項目，撰寫了兩期“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)指南”，建立了互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于健康管理服務(wù)的11類29項企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果還被應(yīng)用在全科規(guī)培中。

　　這就給“智慧家醫(yī)”的建設(shè)立下了一定之規(guī)�！皹�(biāo)準(zhǔn)化操作，是解決個性化問題的唯一途徑�！眲⑿路f說。

　　2019年，作為推進(jìn)民生保障精準(zhǔn)化、精細(xì)化管理的重要任務(wù)，“推廣‘智慧家醫(yī)’服務(wù)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平”被寫進(jìn)了《北京市政府工作報告》。“智慧家醫(yī)”的推廣成果不斷涌現(xiàn)，根據(jù)市衛(wèi)健委提供的數(shù)據(jù)：到2019年底，“互聯(lián)網(wǎng)+”賦能全科醫(yī)生的服務(wù)模式已覆蓋全市超過80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　當(dāng)年9月，“慶祝中華人民共和國成立70周年大型成就展”在北京展覽館開幕。方莊“智慧家醫(yī)優(yōu)化協(xié)同模式”作為“構(gòu)建并推行分級診療制度”的唯一代表，被納入展覽公開展示。吳浩、劉新穎與同事們在展陳中看到了苦心探索多年的成果，不禁百感交集——既有獲得認(rèn)可的欣喜、驕傲和榮譽感，又有前路漫漫、上下求索的緊迫感。

　　方莊“智慧家醫(yī)優(yōu)化協(xié)同模式”在“慶祝中華人民共和國成立70周年大型成就展”上展出。

　　“‘智慧家醫(yī)’還有許多有待完善的空間�！眲⑿路f說，方莊團隊已于2022年申報了“智慧家醫(yī)4.0”的攻關(guān)項目。這次，他們將目光聚焦慢病健康管理效果的監(jiān)管平臺建設(shè)�！拔覀兒灱s管理的3.5萬余居民中，有1.3萬余人是慢病患者。多年來，‘智慧家醫(yī)’對他們的健康管理效果到底怎樣?他們的健康獲益又有幾何?如果能通過智慧手段準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化地對家庭醫(yī)生的健康管理服務(wù)進(jìn)行考評和監(jiān)管，相信對于醫(yī)院的科學(xué)、綜合管理將具有重要的輔助意義�！�

　　從“家醫(yī)”到“智慧家醫(yī)”，“方莊模式”從方莊起步，如新鮮血液般流向“健康北京”建設(shè)的每一條“毛細(xì)血管”，乃至面向全國推廣�！盀榫用裉峁└�加精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)，沒有止境。因此，我們永遠(yuǎn)不會停下探索的腳步�！眲⑿路f說。

（責(zé)任編輯：華康）