德國鄉(xiāng)村醫(yī)療體系的現(xiàn)代轉型

　　近年來，醫(yī)療史已然成為國內外史學界關注的熱點領域之一，也推出不少研究成果。然而，由于諸種原因，相關成果多集中于基于城市視角的疫情防控等公共衛(wèi)生體系建設等方面，對鄉(xiāng)村地區(qū)的相關情況則關注不足。德國醫(yī)療社會史研究即是如此。事實上，鄉(xiāng)村醫(yī)療體系的現(xiàn)代轉型作為德國醫(yī)療衛(wèi)生體系現(xiàn)代化不可或缺的組成部分，也應予以充分關注。

　　一

　　在近代早期，德國傳統(tǒng)鄉(xiāng)村醫(yī)療呈現(xiàn)兩大特征：一是基于迷信的“慰藉治療”。民眾往往將諸類病癥對標于相應的超自然征兆，并且由占卜師、煉金術士等進行各種慰藉性的“治療”。二是技藝醫(yī)師扮演重要角色。這一時期受過良好教育的學者醫(yī)師不愿施行外科手術，所以德國的手術治療在很長時間內由理發(fā)師和浴療師構成的技藝醫(yī)師實行。理發(fā)師在為神職人員剃須理發(fā)過程中，從后者習得治療傷病、放血等技藝，逐漸承接絕大部分外科手術。浴療師則源于在療養(yǎng)浴場從事麻風病等皮膚病護理和身體清潔的工種。在這種傳統(tǒng)鄉(xiāng)村醫(yī)療模式下，醫(yī)療效果可想而知。

　　為應對“三十年戰(zhàn)爭”、瘟疫等造成的人口減少，保障人口增長，增強國家實力，德國各邦較早形成了關心民眾健康的傳統(tǒng)。在邦國層面，勃蘭登堡大選侯弗里德里希·威廉早在1685年就頒布“大選侯敕令”，明令在柏林成立由擁有博士頭銜的學者醫(yī)師組成的國家醫(yī)務委員會，負責審查和管理包括醫(yī)生、藥劑師等人員的醫(yī)療活動。這意味著國家開始與醫(yī)生群體合作，介入與醫(yī)療相關的社會治理活動。進入18世紀，普魯士和奧地利等邦國統(tǒng)治者受啟蒙哲學影響，施行開明專制統(tǒng)治，強調君主要對國家和人民負責。改善臣民身體狀況于是成為各邦君主的職責。

　　到18世紀下半期，健康問題日益成為德國社會的熱點話題，書刊市場上流傳著各種趣味性“健康報刊”和談論衛(wèi)生管理的小冊子。鄉(xiāng)村居民對健康和醫(yī)學逐漸具備較為科學的認識，同時也對醫(yī)生群體的醫(yī)療實踐提出訴求。對此，德國公共衛(wèi)生理論先驅弗蘭克和胡茨梯等人提出“醫(yī)療警察”概念，即政府要以全體國民健康為準則來管理醫(yī)療事務;國家不僅要關心醫(yī)治病人，還要維護大眾健康，進行“公共衛(wèi)生關懷”。這一概念提出后，迅速在奧地利和普魯士等邦得到響應和實施，確保民眾健康自此變成國家必須承擔的一種職責。

　　不過，就當時的德國鄉(xiāng)村地區(qū)而言，建立規(guī)范性的公共醫(yī)療體系還存在很大差距�？陀^上說，各邦還沒有足夠的正規(guī)醫(yī)護人員關照包括鄉(xiāng)村居民在內的全體民眾。18世紀末，即便普魯士首都柏林也只有40至50名學者醫(yī)師，居民卻達16萬，平均每位醫(yī)生要照應約3.5萬居民，更遑論鄉(xiāng)村地區(qū)。主觀上講，鄉(xiāng)村居民對外來醫(yī)生敬畏恐懼，不愿找后者看病，而學者醫(yī)師又不了解也不善診治鄉(xiāng)村民眾各種“因勞動所致疾病”，這些都阻礙著國家建立鄉(xiāng)村公共醫(yī)療體系的努力。這一時期從事鄉(xiāng)村醫(yī)療的理發(fā)師和浴療師等技藝醫(yī)師在名稱上改為“外傷醫(yī)生”或“外科醫(yī)生”，但名稱上的規(guī)范顯然無法從根本上改變鄉(xiāng)村醫(yī)療的低下水平。18世紀末維爾茨堡醫(yī)生希博爾德在巴伐利亞進行的一次職業(yè)抽查顯示，50名鄉(xiāng)村外傷醫(yī)生中知道傷口正確處理方法的人只占少數(shù)，“他們只懂剃須和拔罐”。因此，鄉(xiāng)村幾乎成為德國醫(yī)療保障遺忘的角落。

　　二

　　19世紀初，德意志各邦仿照法國，進行公共醫(yī)療體系改革，將醫(yī)療事業(yè)納入國家政策規(guī)范之下。就鄉(xiāng)村醫(yī)療改革而言，主要集中于三個方面。

　　重塑鄉(xiāng)村醫(yī)療秩序，只有受過醫(yī)學教育者方可從醫(yī)。1808年巴伐利亞國王頒布詔書，要求從1809年復活節(jié)起在慕尼黑等地設立鄉(xiāng)村醫(yī)生學校，以便為鄉(xiāng)村民眾提供良好的醫(yī)療援助。同年《巴伐利亞王國醫(yī)療制度組織敕令》規(guī)定，“只有學習過醫(yī)學的人才能從事外科技藝”。普魯士也對鄉(xiāng)村醫(yī)療體系進行類似的規(guī)范。1825年普魯士出臺新的國家醫(yī)務人員分類法和醫(yī)學考試條例，規(guī)定設立兼具醫(yī)學知識和外科技能的一等外傷醫(yī)生，“主要為農村和小城鎮(zhèn)居民提供比以前農村外傷醫(yī)生更適當?shù)尼t(yī)療幫助”;傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村外傷醫(yī)師降格為二等外傷醫(yī)生，只準許進行放血和包扎等“小手術”。這些改革措施，使得鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療秩序漸趨規(guī)范，受過正規(guī)醫(yī)學教育的醫(yī)生群體逐漸成為鄉(xiāng)村醫(yī)療的中堅力量。

　　拓展以縣醫(yī)官為代表的地方醫(yī)官的工作，強化公共衛(wèi)生服務。在中世紀晚期，德國各邦城市議會、莊園領主等通常會雇用長期提供醫(yī)療服務的帶薪醫(yī)生。到18世紀，這類醫(yī)生開始受聘于縣級政府，承擔監(jiān)督醫(yī)療從業(yè)者和提供疫病對策等公共職責，成為縣醫(yī)官。進入19世紀以后，縣醫(yī)官不僅承擔起疫苗接種、編寫法醫(yī)報告等醫(yī)療公務，還開始調查當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生狀況，在此基礎上編制包括本地居民健康、飲食、衣著、住房、娛樂等信息的“醫(yī)學地圖”。“醫(yī)學地圖”的普及，有利于醫(yī)生按圖索驥治療疾病，制定有針對性的治療方案。

　　建立以轄區(qū)醫(yī)生制度為核心的鄉(xiāng)村地區(qū)國家醫(yī)療網(wǎng)絡。19世紀初，普魯士等邦引入法國萊茵省的轄區(qū)醫(yī)生制度。據(jù)此，每個轄區(qū)配備一個政府資助的醫(yī)生職位，負責轄區(qū)醫(yī)療活動，同時為窮人提供無償診治服務。巴伐利亞則引入類似的地區(qū)法院醫(yī)生制度。1802年巴伐利亞將全邦劃分成50個地區(qū)并建立相應的地區(qū)法院，1803年又決定由國家出資為每個地區(qū)法院聘用至少一名地區(qū)法院醫(yī)生。地區(qū)法院醫(yī)生與縣醫(yī)官職能相近，需要執(zhí)行各種醫(yī)療公務，同時須承擔本地濟貧行醫(yī)職責。轄區(qū)和地區(qū)法院醫(yī)生制度的推行，使地方政府維系的官方醫(yī)療網(wǎng)絡逐漸在德國鄉(xiāng)村地區(qū)建立起來。

　　即便如此，要將這一網(wǎng)絡轉變成有效運作的現(xiàn)代鄉(xiāng)村醫(yī)療體系，還有兩大難題需要解決：正規(guī)醫(yī)生數(shù)量有限，無法覆蓋遼闊的鄉(xiāng)村地區(qū);下層民眾因難以負擔高昂的醫(yī)療費用而無法得到應有治療。

　　三

　　19世紀70年代到20世紀初，德意志帝國政府為緩和國內矛盾，穩(wěn)定既有統(tǒng)治秩序，將醫(yī)療衛(wèi)生視為獲取民眾支持的重要手段，給予大量資金投入，阻礙德國現(xiàn)代鄉(xiāng)村醫(yī)療體系建立的兩大難題因此得到逐步解決。

　　1871年德意志帝國建立后，著手確立統(tǒng)一的醫(yī)學教育標準，規(guī)定一名合格的醫(yī)生必須在大學四年學習中掌握全科醫(yī)學知識和臨床能力，并通過國家醫(yī)學考試。帝國教育部門還增加大學醫(yī)科招生數(shù)量，使醫(yī)科學生占學生總數(shù)之比由19世紀70年代初的不足1/4上升到90年代初的近1/3。正規(guī)醫(yī)科畢業(yè)生的迅速增長，導致城市中醫(yī)療從業(yè)者的競爭日益激烈。在此情況下，一些醫(yī)生為逃避競爭，遷移至鄉(xiāng)村謀生，成為與國家醫(yī)療福利系統(tǒng)緊密結合的現(xiàn)代鄉(xiāng)村醫(yī)生。1883年天主教鄉(xiāng)村護理創(chuàng)始人馬蒂亞斯·金為改善鄉(xiāng)村醫(yī)療服務，開始培訓志愿護士。這一舉動得到德國政府和社會的大力支持并迅速形成全國性運動，以至于到19世紀90年代末，全德各地已建立起大量鄉(xiāng)村護理站。鄉(xiāng)村護理站的護士不僅為病情較輕者進行治療，而且在流行病暴發(fā)時向村民提供防疫援助。他們與鄉(xiāng)村醫(yī)生一道構建起覆蓋鄉(xiāng)村地區(qū)的現(xiàn)代醫(yī)療網(wǎng)絡。

　　此外，19世紀80年代德國通過《疾病保險法》和《關于農業(yè)和林業(yè)企業(yè)受雇人員事故和醫(yī)療保險法》等社會保險法，1911年《帝國保險法典》更是為鄉(xiāng)村人群專設“農村醫(yī)療保險”。根據(jù)這些保險法，參與地方醫(yī)療保險和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險的鄉(xiāng)村地區(qū)居民，在患病時將由保險基金指認的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供免費醫(yī)療服務。

　　到20世紀初，德國鄉(xiāng)村地區(qū)初步確立起現(xiàn)代醫(yī)療體系。受益于此，德意志帝國時期鄉(xiāng)村民眾的疾病治療率大幅上升。在符滕堡，1900-1907年患病鄉(xiāng)村青壯年接受治療率已經(jīng)達到88%�；颊咭驳玫椒e極的醫(yī)療護理。在萊茵地區(qū)，鄉(xiāng)村護理組織僅1912年提供的護理服務就高達20多萬次。

　　需要指出的是，這一時期的德國鄉(xiāng)村醫(yī)療體系還存在不少問題。例如，不同地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)療資源分布不均。在工業(yè)發(fā)達的德國西部地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源較豐富，而以農業(yè)為主的東部和南部地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置則明顯不足。此外，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療設施、醫(yī)療技術和醫(yī)療服務等方面依然存在較大差距。解決這些問題，也成為日后德國鄉(xiāng)村振興計劃以及城鄉(xiāng)同質化等治理規(guī)劃的努力目標。

（責任編輯：華康）