孫潔建言：打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享

　　今年全國(guó)兩會(huì)，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔教授帶來(lái)一份《關(guān)于發(fā)揮多元支付價(jià)值 推動(dòng)藥險(xiǎn)融合發(fā)展的政策建議》。

　　孫潔指出，目前商業(yè)健康保險(xiǎn)及其支持創(chuàng)新藥械方面存在多方面問(wèn)題，主要包括：缺乏數(shù)據(jù)獲取，無(wú)法精算定價(jià)與提供精準(zhǔn)保障;定位不清晰、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重;創(chuàng)新藥保障供給有待提升。

　　孫潔建議，從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機(jī)制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時(shí)促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)有效進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入“高研發(fā)投入-高市場(chǎng)回報(bào)-高研發(fā)投入”的良性創(chuàng)新循環(huán)。

　　具體而言，一是打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享，打造更精準(zhǔn)、實(shí)用的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。積極利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿科技，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的病人和疾病數(shù)據(jù)、以及醫(yī)保部門(mén)各種疾病的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)與商業(yè)健康險(xiǎn)公司共享，推動(dòng)保險(xiǎn)公司積極拓展市場(chǎng)，借助數(shù)據(jù)進(jìn)行精算，開(kāi)發(fā)出更符合大眾需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)。在頂層設(shè)計(jì)上，從政府層面為百姓建立健康賬戶，采用類(lèi)似基本醫(yī)保投保的模式，嵌入或打包商業(yè)健康保險(xiǎn)投保，以推動(dòng)更多老百姓參保，實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則，進(jìn)一步優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)。

　　二是明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多元支付體系中的位置，建立更加完善的藥品準(zhǔn)入機(jī)制。形成基本保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、政策性商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的四層保障體系，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)以社商合作的形式，作為政府主導(dǎo)保障和商業(yè)保障的銜接和過(guò)渡，明確政策性商業(yè)健康險(xiǎn)(含惠民保)在多層次保障體系中第三層社商保障的地位。同時(shí)支持惠民保升級(jí)。在基礎(chǔ)款之上，針對(duì)不同類(lèi)型既往癥人群開(kāi)發(fā)高值、高保障的升級(jí)款產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保外覆蓋”，滿足參保人群多層次的保障需求，拓展特藥目錄。

　　“建議惠民保承保機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)保領(lǐng)域等專(zhuān)家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價(jià)格、地區(qū)疾病發(fā)病特征等多方因素，對(duì)特藥品種進(jìn)行多維評(píng)估，做好與基本醫(yī)保目錄的有效銜接，遴選出科學(xué)、合理的特藥目錄。”孫潔指出。

　　三是分層分類(lèi)分級(jí)構(gòu)建多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系，提升對(duì)創(chuàng)新藥的多元覆蓋程度。建議各個(gè)地區(qū)對(duì)本地包括罕見(jiàn)病、癌癥在內(nèi)的高發(fā)病種進(jìn)行梳理，科學(xué)進(jìn)行排序、分組，并有針對(duì)性地開(kāi)發(fā)符合當(dāng)?shù)乩习傩招枨蟮纳虡I(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，納入醫(yī)保目錄外但是老百姓必需、必備的創(chuàng)新藥品。

　　四是探索帶病投保的創(chuàng)新支付模式，擴(kuò)大針對(duì)弱勢(shì)群體的保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。積極創(chuàng)新帶病投保的新模式，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險(xiǎn)公司的支付模式創(chuàng)新推動(dòng)針對(duì)帶病人群的專(zhuān)病保險(xiǎn)、療效保障、不良反應(yīng)保障以及針對(duì)高價(jià)值醫(yī)療的創(chuàng)新支付解決方案，推動(dòng)發(fā)展探索建立醫(yī)藥與保險(xiǎn)的信息共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，解決醫(yī)療金融缺位的盲區(qū)。在監(jiān)管規(guī)范中，進(jìn)一步明確帶病體保險(xiǎn)的意義和設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則。

　　今年1月，國(guó)家醫(yī)保局在線集中答復(fù)了全國(guó)人大代表關(guān)于居民醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容。國(guó)家醫(yī)保局表示，多層次醫(yī)療保障體系減輕百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。十年來(lái)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已賠付超7000萬(wàn)人。商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求。

　　從地方層面的實(shí)踐來(lái)看，2023年7月，上海市醫(yī)療保障局、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局等七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)關(guān)于《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，內(nèi)容包括多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給、數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠提升服務(wù)滿意度、加大購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度、建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管合作機(jī)制、做優(yōu)做強(qiáng)“滬惠保”品牌、完善創(chuàng)新藥械價(jià)格形成機(jī)制、加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用、加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持等九個(gè)方面28項(xiàng)。

（責(zé)任編輯：華康）