心臟性猝死——心血管疾病的第一死亡元兇

　　——中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 華偉 教授

　　心臟性猝死是指由于各種心臟原因所致的突然死亡，世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：各種心臟原因所致的急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的死亡，縮寫(xiě)為SCD。SCD具有突發(fā)、迅速、不可預(yù)料和死亡率高的特征，是直接危及人類(lèi)生命的一大殺手，占所有心臟疾病導(dǎo)致死亡的50%。根據(jù)國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目研究結(jié)果，我國(guó)SCD發(fā)生率為41.84例/10萬(wàn)人，若以13億人口推算，總?cè)藬?shù)高達(dá)54萬(wàn)例/年，位居全球之首。

　　【科普講堂】心臟性猝死的發(fā)病現(xiàn)狀和病因

　　近年來(lái)我國(guó)SCD發(fā)生率的上升勢(shì)頭兇猛，患者發(fā)生猝死前可以有心臟疾病表現(xiàn)，但猝死發(fā)生具有無(wú)法預(yù)測(cè)的特點(diǎn)，而絕大多數(shù)猝死事件的發(fā)生都在醫(yī)院外。

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是導(dǎo)致心臟猝死最常見(jiàn)的心臟疾病，據(jù)西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，心臟猝死高達(dá)70%左右是有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥所導(dǎo)致，另外心肌病占10%～15%，還有一小部分為遺傳性心律失常所導(dǎo)致，剩下的由各種病因釀成。75%～80%的心臟驟停者首先記錄到的心律失常是心室顫動(dòng)，繼而出現(xiàn)心臟驟停的，有證據(jù)表明，80%的醫(yī)院外猝死發(fā)生于家中，15%發(fā)生于路上或公共場(chǎng)所，怎樣快速監(jiān)測(cè)和識(shí)別，快速心肺復(fù)蘇以及有效除顫是拯救這類(lèi)患者的最有效方法。

　　所有心臟病患者的死亡中，大約50%以上死于心臟性猝死，造成猝死的最常見(jiàn)原因是嚴(yán)重的室性心律失常，包括室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)等。這些嚴(yán)重的心律失常發(fā)生前常無(wú)預(yù)兆，藥物也不能完全預(yù)防其發(fā)生。這些心律失常發(fā)生時(shí)必須被馬上終止，但即使是在醫(yī)院內(nèi)，有時(shí)也來(lái)不及進(jìn)行治療。因?yàn)樾氖翌潉?dòng)發(fā)生時(shí)，心臟實(shí)際上不能射血，而腦缺血超過(guò)6秒鐘就會(huì)發(fā)生暈倒。如果心臟停止射血達(dá)4分鐘以上，搶救成功的機(jī)會(huì)低于50%。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是目前用來(lái)隨時(shí)終止嚴(yán)重室性心律失常的最有效方法。

　　【科普講堂】心臟性猝死的預(yù)防及進(jìn)展

　　面對(duì)日益增長(zhǎng)的發(fā)病率，如何有效地防治SCD顯得尤為重要。

　　心臟性猝死的預(yù)防分為兩個(gè)層次，包括二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防是針對(duì)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心臟驟停事件的幸存者，預(yù)防致命性心律失�；蛐呐K驟停復(fù)發(fā)。一級(jí)預(yù)防是對(duì)未曾發(fā)生過(guò)心臟驟停事件的人群預(yù)防猝死發(fā)生，特別是冠心病心肌梗死后心功能不全的患者，是猝死的高危人群，應(yīng)積極進(jìn)行猝死的一級(jí)預(yù)防。

　　心臟性猝死一級(jí)預(yù)防首先是基礎(chǔ)疾病的防治。引起心臟性猝死病因70%以上是冠心病，其次是非缺血性心肌病(擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病)、心臟瓣膜病、離子通道病等。因此冠心病的一級(jí)預(yù)防措施，如戒煙、適量運(yùn)動(dòng)、降脂治療、控制糖尿病及降壓對(duì)于預(yù)防心臟性猝死十分重要，對(duì)于已罹患冠心病的患者進(jìn)行血運(yùn)重建，同時(shí)要去除各種誘因，如糾正電解質(zhì)紊亂(尤其是低、高血鉀癥)，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。對(duì)于冠心病心肌梗死后心功能不全的患者，特別是射血分?jǐn)?shù)小于35%的患者，應(yīng)植入ICD進(jìn)行猝死的一級(jí)預(yù)防。

　　藥物治療方面，β-受體阻滯劑相對(duì)安全，可以降低心力衰竭或心肌梗死后心功能不全患者的猝死發(fā)生率，但對(duì)于預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速(室速)復(fù)發(fā)作用有限，索他洛爾有時(shí)可能更有效。胺碘酮預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)療效最好，但不良反應(yīng)明顯，不能降低總死亡率。I類(lèi)抗心律失常藥物增加死亡率，不推薦使用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可降低心肌梗死和充血性心力衰竭患者的心臟性猝死發(fā)生率。

　　器械治療方面，目前公認(rèn)的預(yù)防SCD特別有效的方法是預(yù)防性植入體內(nèi)的除顫器，即埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，縮寫(xiě)為ICD，它可以埋藏在人體內(nèi)，當(dāng)患者發(fā)生室速、室顫時(shí)，ICD系統(tǒng)能夠自動(dòng)充電及通過(guò)除顫電極釋放電能除顫，來(lái)挽救患者的生命(圖1)，成功率在95%以上，而一旦在醫(yī)院檢查出來(lái)是心臟性猝死高危人群，就必須安裝ICD。

　　據(jù)了解，我國(guó)1992年開(kāi)始應(yīng)用ICD，目前每年植入ICD量大約為8000臺(tái)左右，而美國(guó)每年植入量已經(jīng)超過(guò)20萬(wàn)臺(tái)，我國(guó)從治療和預(yù)防SCD都大大落后于西方國(guó)家。要在ICD的應(yīng)用上縮小我國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家之間的距離，需要做好兩方面的工作，一方面，雖然目前經(jīng)充分證實(shí)了ICD能夠很好地預(yù)防心臟性猝死，但是國(guó)內(nèi)很多患者和醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到ICD預(yù)防心臟猝死的作用，因此需要大力宣傳普及心臟性猝死以及ICD預(yù)防性猝死的作用;另一方，需要大力普及關(guān)于ICD的應(yīng)用，讓更多的醫(yī)生掌握ICD技術(shù)(圖2)。

　　心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防對(duì)象包括非一過(guò)性或可逆性原因引起的心室顫動(dòng)或室速所致心臟驟停的存活者、持續(xù)性室速及明確為快速性心律失常引起的暈厥患者，ICD 較其他方法能更好地預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。與一級(jí)預(yù)防相同，基礎(chǔ)疾病的治療及也十分重要。

　　隨著人們對(duì)心律失常認(rèn)識(shí)的不斷深化，ICD的臨床廣泛應(yīng)用和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，ICD適應(yīng)證逐步擴(kuò)大和拓展。同時(shí)積極探索射頻消融術(shù)治療快速性室性心律失常，作為ICD治療的有益補(bǔ)充，將來(lái)可能發(fā)揮更大的作用。

　　心臟性猝死的預(yù)防需要建立綜合防治體系。一方面是要加強(qiáng)心臟性猝死的預(yù)防和急救知識(shí)的教育與普及，建立起一個(gè)從基層到大型醫(yī)院的防御和快速反應(yīng)救治體系，例如在各大公共場(chǎng)所安裝體外除顫設(shè)備，培訓(xùn)更多的人群掌握心肺復(fù)蘇的方法，建立專(zhuān)業(yè)防治團(tuán)隊(duì)，從社區(qū)到社區(qū)醫(yī)院再到各大醫(yī)院以及專(zhuān)科醫(yī)院實(shí)現(xiàn)分級(jí)防治;另一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病以及其它心臟疾患的及時(shí)有效治療。

　　要預(yù)防SCD，首先要讓全民應(yīng)意識(shí)到預(yù)防SCD的重要性，要廣泛開(kāi)展防治心臟性猝死知識(shí)的普及;其次，要建立應(yīng)急體系，宣傳醫(yī)務(wù)人員以及全社會(huì)人群心肺復(fù)蘇知識(shí)，一旦發(fā)生SCD可以及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇;再次，在公共場(chǎng)所應(yīng)配備體外除顫器，一旦發(fā)生，可以在最短時(shí)間內(nèi)給予有效的除顫，這是挽救患者生命的重要環(huán)節(jié);此外，通過(guò)各種檢查和方法篩查出猝死的高危人群。特別是心肌梗死后的病人和心功能不全的病人，要盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)的進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。最重要的還是控制和減少高血壓、高血脂、高血糖和吸煙等導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素，減少冠心病的發(fā)生。

　　【專(zhuān)家檔案】

　　中國(guó)醫(yī)院科學(xué)阜外醫(yī)院主任醫(yī)師、教授(二級(jí))、博士生導(dǎo)師，政府特殊津貼專(zhuān)家，歐亞科學(xué)院院士。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏學(xué)會(huì)主任委員，亞太心律學(xué)會(huì)(APHRS)學(xué)術(shù)委員會(huì)主席，美國(guó)心律學(xué)會(huì)資深會(huì)員(FHRS)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)資深會(huì)員(FESC)，《中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū)》心血管病分冊(cè)執(zhí)行主編，歐洲起搏與電生理雜志(Europace)中文版主編。

　　從事心內(nèi)科臨床工作30余年，熟練地掌握心內(nèi)科的基本診斷與治療技能。并以心律失常診斷和治療為專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，在心律失常診斷和治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。熟練地掌握心臟起搏器安裝技術(shù)，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療快速心律失常技術(shù)等。特別是掌握國(guó)際上先進(jìn)的經(jīng)靜脈植入埋藏式除顫器技術(shù)，以及心臟再同步化起搏治療充血性心力衰竭等起搏尖端技術(shù)，成為國(guó)內(nèi)少數(shù)掌握此項(xiàng)技術(shù)的專(zhuān)家之一。在多年的臨床實(shí)踐中，已為超過(guò)10000例患者植入了心臟起搏器、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)以及心臟再同步化治療起搏器(CRT)，成為目前國(guó)內(nèi)植入心臟起搏器、ICD和CRT最多的專(zhuān)家，并曾幫助過(guò)全國(guó)上百家大醫(yī)院開(kāi)展ICD和心臟再同步化起搏器植入技術(shù)。在國(guó)內(nèi)植入首例CRT-D、國(guó)內(nèi)首例抗核磁起搏器、國(guó)內(nèi)首例新心臟收縮力調(diào)節(jié)器(CCM)、國(guó)內(nèi)首例S-ICD、國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用可穿戴式除顫器等。

　　作為課題負(fù)責(zé)人，承擔(dān)國(guó)家十五攻關(guān)課題(ICD的應(yīng)用和心臟性猝死預(yù)防研究),第一次得出我國(guó)心臟性猝死的流行病學(xué)資料，被評(píng)為2007年中國(guó)10大醫(yī)學(xué)新聞首位。研究成果發(fā)表在美國(guó)權(quán)威心血管病雜志(JACC)。目前承擔(dān)首都科技發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目一項(xiàng)，國(guó)家973課題子課題一項(xiàng)，并承擔(dān)國(guó)際合作研究項(xiàng)目多項(xiàng)。 以第一作者發(fā)表論文200余篇，包括美國(guó)JACC ,PACE等雜志，主編或參編專(zhuān)著10余部。獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)三項(xiàng)，衛(wèi)生部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)一項(xiàng)，北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，三等獎(jiǎng)一項(xiàng)。

（責(zé)任編輯：華康）