盧長林：努力推動價值醫(yī)療模式在我國醫(yī)療改革中的應(yīng)用

　　長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)主要是基于服務(wù)量積累的驅(qū)動模式，存在一些長期性的結(jié)構(gòu)性問題。具體表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)要素投入不斷加大，醫(yī)院和床位越來越多，醫(yī)療服務(wù)總量越來越大，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵有待優(yōu)化;我國公立醫(yī)院通過擴張?zhí)峁└�多的醫(yī)療服務(wù)獲得粗放性發(fā)展，其可持續(xù)性較差。然而，統(tǒng)籌需求和供給、兼顧效率與公平是未來我國醫(yī)療改革的重要取向。探討更為合理、科學的醫(yī)療診療模式暨“價值醫(yī)療”，有著非常廣闊的應(yīng)用前景。

　　盧長林教授在組織大查房，研討危重疑難病人的診治方案

　　一、背景

　　1、“價值醫(yī)療”模式的提出

　　基于價值的衛(wèi)生服務(wù)(Value-based health care delivery，VBHCD)這一綜合理念，即關(guān)注健康投入與實現(xiàn)健康產(chǎn)出的成本之比。這種以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系主要包含6大元素：一是個體化重塑醫(yī)療服務(wù)團隊、整合醫(yī)療單元;二是評價每位患者的治療效率和成本;三是服務(wù)周期整體支付;四是多平臺醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng);五是擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的覆蓋。六是建立實用的信息技術(shù)平臺。6大元素以提高患者醫(yī)療價值為核心，在醫(yī)療服務(wù)過程中相得益彰。這種新理念的提出產(chǎn)生了新的醫(yī)療模式，即“價值醫(yī)療模式”。

　　推行價值醫(yī)療，第一是要降低醫(yī)療總成本，包括診治過程中的資金成本、時間成本和精神成本等;第二是要治療效果最大化，這是一個相對概念，需結(jié)合醫(yī)患雙方需求進行綜合考量，以求在診治后取得了令其滿意的、達預(yù)期的效果�！皟r值醫(yī)療”的理念立足于患者實際體驗，對醫(yī)療服務(wù)全流程有清晰的感受度，認知醫(yī)療技術(shù)與治療效果、平衡期望度、舒適度、安全感和尊嚴感等。

　　隨著“價值醫(yī)療”模式的推廣，其概念也不斷豐富。從初始的“價值醫(yī)療是患者需求得到滿足的體現(xiàn)”到當下較為實際的概念“人健康結(jié)果(outcomes)與投入成本(costs)的比值”。醫(yī)療服務(wù)價值的衡量標準在不斷完善，從感知價值到社會價值，又細分為過程價值(包含透明度、責任感和參與度)和內(nèi)容價值(包含臨床效果、成本效率等)。

　　2、價值醫(yī)療模式在國外的現(xiàn)況。

　　實施“以價值成本為主的醫(yī)療服務(wù)項目購買(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”，即根據(jù)患者需求與醫(yī)療機構(gòu)的實際情況對HVBP項目設(shè)定專屬的評價體系。目前，價值醫(yī)療模式下的績效評價體系涵蓋4個維度，共計23個評價指標，包括：臨床護理/臨床結(jié)果維護，有9項評價指標;個人和社區(qū)參與維度，有7項評價指標;安全性維度，有6項評價指標;效率和成本降低維度，有1項評價指標。項目的推行確保了醫(yī)療機構(gòu)有明確的參照體系對醫(yī)療質(zhì)量有目標、有取向地進行優(yōu)化整合。

　　3、“價值醫(yī)療”模式在國內(nèi)的初識

　　隨著“價值醫(yī)療”在國外的不斷實施，我國也開始積極探索和實踐。2015年始，國家層面對艱巨繁重的改革任務(wù)，牢牢把握保基本、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點和立足點，堅持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的“三醫(yī)聯(lián)動”，用改革的辦法破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會辦醫(yī)、開展分級分層診療等方面邁出一大步，在縣級公立醫(yī)院綜合改革、實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度等方面實現(xiàn)更大突破，在方便群眾就醫(yī)、減輕看病負擔上取得實效，不斷提升了醫(yī)療衛(wèi)生水平，滿足人民群眾的多層次健康需求。

　　2017年，提出了“價值醫(yī)療”的5個發(fā)展方向，即5E方向，療效(efficacy)、效率(efficiency)、效益(effectiveness)、賦能患者(empowerment)和醫(yī)患同心(empathy)，強調(diào)價值醫(yī)療倡導實現(xiàn)供給側(cè)(醫(yī)療機構(gòu))與需求側(cè)(患者人群)的利益平衡。

　　2018年基于價值模型，結(jié)合我國當前醫(yī)療成本不斷攀升的形勢對價值醫(yī)療服務(wù)體系進行了構(gòu)建，提出價值醫(yī)療的實現(xiàn)需要發(fā)揮患者、醫(yī)療團隊、醫(yī)院管理團隊和相關(guān)制度政策四方面作用。實現(xiàn)價值醫(yī)療路徑主要有衛(wèi)生技術(shù)評估、以效價為目標重構(gòu)醫(yī)療流程、以人為本的一體化服務(wù)理念、信息化、標桿分析、支付制度、組織等關(guān)鍵因素。我國的醫(yī)療服務(wù)模式在價值驅(qū)動模式上的研究不斷深入。

　　同時充分認識到實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值也是“價值醫(yī)療”模式的重要目標之一。進一步健全我國醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評價制度，突出實踐能力業(yè)績導向，通過提升醫(yī)務(wù)人員福利待遇，拓寬成長平臺，維護合法權(quán)益，完善安全保障機制，解決醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)發(fā)展的后顧之憂。

　　二、問題及分析

　　1、難點在于如何界定“價值醫(yī)療”的含義

　　醫(yī)療服務(wù)價值的定義和衡量方式具有很強的特殊性，價值醫(yī)療需界定醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療投入后所產(chǎn)生的實際效率和受益，權(quán)衡醫(yī)方、患方和社會面等多層級的消耗與產(chǎn)出，從而達到量化醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出比。

　　2、“價值醫(yī)療”如何體現(xiàn)經(jīng)濟性

　　價值醫(yī)療的經(jīng)濟性需從醫(yī)保、患者和醫(yī)療服務(wù)提供者等多維度的經(jīng)濟支出進行考量;廣義上將，尚需考量發(fā)生在醫(yī)療主體結(jié)構(gòu)外的社會成本。從更為宏觀的視角去探討醫(yī)療成本更能夠體現(xiàn)“價值醫(yī)療”的價值所在。

　　3、 價值醫(yī)療評價體系對信息平臺的要求

　　價值醫(yī)療需要同時評估醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患者家庭等多個維度的數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行賦能分析，以智能化的數(shù)據(jù)精準研判十分重要。目前我國各級醫(yī)療機構(gòu)間認知和技術(shù)同質(zhì)化存在障礙，醫(yī)療信息難以有效共享，導致信息不對稱也是過度醫(yī)療和無效醫(yī)療的重要原因。同時，由于價值醫(yī)療需要對患者及家庭的長期成本進行評估和隨訪，因此跟蹤隨訪或者通過醫(yī)保、金融等手段追蹤患者總體花費支出是必要的;如何有效利用大數(shù)據(jù)信息工具，如何減少人力資源進行精準長期隨訪，如何保護多方隱私也是價值醫(yī)療模式的重點和難點。

　　三、對策

　　1、 夯實“價值醫(yī)療”實施的基礎(chǔ)

　　價值醫(yī)療模式有別于以往粗放的醫(yī)療管理模式之關(guān)鍵在于具有全面性、精準性、個體性和長期性。因此，更需要調(diào)動大數(shù)據(jù)資源、打造智能化、安全化的評估平臺，打破醫(yī)療信息藩籬。人工智能、大數(shù)據(jù)運算分析和信息化技術(shù)的全面高速綜合發(fā)展是有效構(gòu)建 “價值醫(yī)療”的重要基礎(chǔ)。

　　(1) 科學評估是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要工具。

　　科學的衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment，HTA)以衛(wèi)生決策應(yīng)用為導向，基于全面、系統(tǒng)及客觀的研究證據(jù)進行整合和分析，內(nèi)容涵蓋了安全性、有效性、經(jīng)濟性及社會、倫理等。HTA為各層次的決策者提供準確信息和合理決策依據(jù)，對衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實行政策干預(yù)，從而優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高有限醫(yī)療資源的利用質(zhì)量和效率。

　　(2)一體化服務(wù)模式是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要路徑

　　醫(yī)患雙方對疾病認知存在較多差異，患方預(yù)期與實際醫(yī)療結(jié)果之間往往存在多階段差異。這種差異在量和度上的不斷擴大勢必影響醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)、良性運轉(zhuǎn)。因此，落實“以患者為中心”的理念，將價值醫(yī)療融入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的全過程中，從成本、效率、效益等多維度考量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行改建提供真實有效的數(shù)據(jù)支持。

　　建立真正“以人為本的一體化服務(wù)模式”(PCIC)，強調(diào)醫(yī)、患和社會面的共同參與、協(xié)同與整合，促進疾病預(yù)防治療和終末期疾病管理的安寧療護(臨終關(guān)懷)等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化，協(xié)調(diào)各類醫(yī)療機構(gòu)全方位為患者提供長程健康管理。PCIC 涵蓋了4項發(fā)展目標：重構(gòu)健康服務(wù)模式，加強基層服務(wù)能力;推進跨專業(yè)、跨學科建設(shè)，整合醫(yī)療服務(wù);提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;讓患者及家屬全過程參與其中。

　　(3)支付改革是實現(xiàn)價值醫(yī)療關(guān)鍵因素

　　支付制度改革是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要推動力。國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委以及國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費國家試點城市名單，確定了30個城市作為DRG付費試點城市，由此逐漸向全國推開。DRGs付費更加符合“價值醫(yī)療”模式，能夠從經(jīng)濟學方面較好評估成本與花費支出。同時，DRGs付費也更加客觀嚴格了醫(yī)務(wù)人員的評估方略，從而改革了現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系。

　　我們的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，北京市2019年將醫(yī)保支付方面的業(yè)務(wù)獨立出來，成立了北京市醫(yī)保局，參考發(fā)達國家政策并根據(jù)實際場景改革，先后推進并優(yōu)化了DRGs付費模式，促使我國醫(yī)療機構(gòu)更多去考慮醫(yī)療成本和效益比，顯著降低了我國許多醫(yī)院的次均醫(yī)療費用和自付比例等。

　　DRGs付費政策的推出同時還起到了多方面作用。其一，引導分級診療的有效實施：如白內(nèi)障手術(shù)目前在二級、三級醫(yī)院的打包費用類同，但三級醫(yī)院醫(yī)療成本費用更高，隨著付費政策的推行，更多患者會被引導至二級醫(yī)院就診;其二，防止高新技術(shù)推廣導致的過度消耗醫(yī)療成本：依托DRGs付費制度，通過優(yōu)化審批流程，確定高新藥物和技術(shù)的除外機制，以及通過帶量采購、藥品耗材國產(chǎn)化等方式降低成本，平衡高新技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療成本增加之間的矛盾;其三，間接影響醫(yī)院發(fā)展模式：醫(yī)療機構(gòu)逐漸從服務(wù)量積累驅(qū)動模式轉(zhuǎn)變?yōu)閮r值驅(qū)動模式，醫(yī)療機構(gòu)更多的開始考量服務(wù)價值、成本和質(zhì)量;而不是數(shù)量的盲目擴張。

　　2、 醫(yī)療質(zhì)量是“價值醫(yī)療”的核心

　　醫(yī)療質(zhì)量是價值醫(yī)療的核心，主要包括三方面：一是醫(yī)療服務(wù)可及性(包括醫(yī)療可獲得性、等待時間等)，二是健康結(jié)果(包括臨床結(jié)局和患者的行為思維能力等)，三是體驗滿意度(包括病人、醫(yī)護人員和支付方的多方滿意度)。價值醫(yī)療的定量測量是患者結(jié)果或服務(wù)質(zhì)量與所花費用相除。因此，推行價值醫(yī)療要求全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時有效控制整體醫(yī)療成本，而非追求簡單、單一的健康結(jié)果。

　　四、前景

　　“價值醫(yī)療”為我們所接受主要有以下四方面的原因。其一，改變了我國醫(yī)療服務(wù)驅(qū)動模式，均衡 “質(zhì)”與“量”、“急”與“緩”，更多注重真實、實際的醫(yī)療需求。其二，我國過度醫(yī)療和醫(yī)療資源不足持續(xù)并存，價值醫(yī)療有助于提升醫(yī)療服務(wù)效率減少醫(yī)療浪費。其三，現(xiàn)實診療中同病不同治現(xiàn)象非常普遍而嚴重，治療費用差異較大，價值醫(yī)療的實施有助于規(guī)范和提升醫(yī)院診療技術(shù)的有效管理。其四，目前，有38-65%的醫(yī)療費用增長是新技術(shù)使用引發(fā)的，價值醫(yī)療的實施有利于優(yōu)化新技術(shù)管理及支付政策的落地。價值醫(yī)療驅(qū)動關(guān)注的是整個醫(yī)療真實需求的結(jié)果，通過DRGs付費等方式，對保持患者健康需求、減少不必要干預(yù)的過度醫(yī)療行為進行激勵和管控，對結(jié)果不佳的服務(wù)給予回顧或不斷優(yōu)化，提升了現(xiàn)有我國醫(yī)療資源配置效率。

　　1、醫(yī)療規(guī)模擴張轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)改變

　　從“服務(wù)量驅(qū)動”向“價值驅(qū)動”的轉(zhuǎn)變必然會引導醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。目前包括DRGs付費、藥品器械帶量采購等手段已經(jīng)使醫(yī)療機構(gòu)的管理者有更多的考量，特別是在規(guī)模擴大的同時更多考慮成本收益比。

　　2、有序推廣醫(yī)療新藥物和新技術(shù)

　　新藥物和新技術(shù)的評估重點在于“臨床必需、安全有效、價格合理”，如產(chǎn)品本身是臨床無法替代的治療選擇，并能夠產(chǎn)生關(guān)鍵治療價值，醫(yī)保也愿意為這些產(chǎn)品支付更高附加值。同時，新技術(shù)的更新更多的應(yīng)從實力更為雄厚、團隊配置更為完善且醫(yī)療科研力量更加雄厚的三甲醫(yī)院或者區(qū)域醫(yī)療中心來實施，進而推廣，以減少醫(yī)療花費支出的升高和并發(fā)癥增多。

　　3、構(gòu)建務(wù)實的醫(yī)療體制，推動分級診療的實施

　　實施分級分層診療的醫(yī)療模式是現(xiàn)階段我國實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化應(yīng)用的必由之路。受長久以來醫(yī)療資源分布不均衡、不充分的影響，大型三甲醫(yī)院造成就醫(yī)人群的“虹吸現(xiàn)象”，因而出現(xiàn)三甲醫(yī)院一號難求，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象。建立區(qū)域醫(yī)療中心，著力加強醫(yī)療資源下沉，切實發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“支撐”作用，持續(xù)推進縣域醫(yī)療服務(wù)和管理能力建設(shè)，改善基層基礎(chǔ)設(shè)施條件，落實鄉(xiāng)級和區(qū)域醫(yī)護人員待遇，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療醫(yī)院服務(wù)，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)模式的開展。

　　4、多維資金參入，減輕國家負擔

　　由于“價值醫(yī)療”在價值驅(qū)動、醫(yī)療控費、精細化管理等方面的明顯優(yōu)勢，晚近正成為許多商業(yè)健康險行業(yè)關(guān)注的一個熱點。民營醫(yī)療機構(gòu)、保險行業(yè)也可成為“價值醫(yī)療”模式的重要組成部分。未來將努力建立符合醫(yī)藥、醫(yī)療運行規(guī)律的多維度商業(yè)和保險支付體系，精準橋聯(lián)供需雙方，撬動高質(zhì)量的價值醫(yī)療。將繼續(xù)拓展含智慧救援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)的全國整合性醫(yī)療服務(wù)資源，并將健康服務(wù)向價值醫(yī)療的專業(yè)化方向持續(xù)深化和促動。(作者系民建北京市委醫(yī)藥健康委主任、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科副主任 盧長林 來源：中國循環(huán)雜志)

（責任編輯：華康）